小型锅炉房建造设计方案核准申请表
泰顺县质量技术监督局：
兹因
，我单位（个人）将安装锅炉，锅炉情况：
制造单位：
锅炉型号：
产品编号：
现申请锅炉房建造设计方案进行核准。
申请单位（个人）（盖章）：
年
月
日
编号:
浙江省小型锅炉房建造设计方案核准
申
请
书
申
报
单
位
名
称：_________________
申
报
日
期：_________________
申报单位经办人签名：_________________
受理机构经办人签名：_________________
1、申请的锅炉房设计主要信息
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项目名称
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项目地址
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建筑面积
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总报金额
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安装锅炉主要参数
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2、联络信息
申请单位名称：_________________________________________
地
址： _________________________________________
电
话：_________________________________________
传
真： _________________________________________
邮
政
编
码：___________________________________________
E－mail：_______________________________________________
法
人
姓
名：_______________
联系电话：_______________
联系人姓名：________________
职
务：________________
设计单位信息
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设计单位
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设计人员
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通信地址
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联系电话
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传
真
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电子信箱
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邮政编码
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主管部门
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单位性质
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营业执照编号
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从业人数
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设计单位总人数
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设计单位工程技术人员总数
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设计单位建筑设计资质
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主要设计业绩：
单位（盖章）
年
月
日
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核准机构核准意见
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___________________________单位：
你单位申报的__________项目小型锅炉房设计方案经审核，予以核准。
（公
章）
年
月
日
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备注
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